Dr.ᵃ Inês Azevedo · Advogada
cédula n.º 71978P
Sumário
- A seguradora tem 30 dias para pagar, mas contados desde o apuramento dos factos, não desde a participação — artigo 104.º
- O prazo para participar é o da apólice; só na falta dele valem os oito dias supletivos — artigo 100.º, n.º 1
- O apuramento termina quando a seguradora tem tudo o que precisa para decidir — artigo 102.º
- É obrigado a prestar as informações relevantes que lhe peçam, não todas as que lhe peçam — artigo 100.º, n.º 3
- Tem cinco anos para reclamar, contados de quando teve conhecimento do direito — artigo 121.º, n.º 2
- O fim do contrato não apaga um sinistro anterior ou concomitante — artigo 106.º, n.º 2
Enviou as faturas, esperou, e a resposta foi negativa. Ou pior: não foi resposta nenhuma, e o processo ficou em análise sem prazo à vista.
O regime jurídico do contrato de seguro impõe prazos às duas partes. A si, para participar. À seguradora, para pagar. Esta página diz-lhe quais são, com o artigo ao lado, e onde é que a lei lhe dá menos do que provavelmente esperava.
Vamos ser diretos consigo desde o início: um dos prazos tem uma folga que joga a favor da seguradora, e é melhor saber isso antes de esperar sentado.
Em que prazo tem de participar o sinistro?
Resposta rápida — O prazo do contrato manda. Só se a apólice nada disser é que valem os oito dias do artigo 100.º, n.º 1.
O artigo 100.º, n.º 1 manda comunicar a verificação do sinistro no prazo fixado no contrato. Só na falta desse prazo é que vale a regra supletiva: oito dias a contar do momento em que teve conhecimento.
Repare na ordem. A apólice manda primeiro. Os oito dias são a rede de segurança para quando o contrato nada diz.
Na participação deve explicitar as circunstâncias, as causas prováveis e as consequências do sinistro, como exige o n.º 2 do mesmo artigo. Uma participação vaga atrasa tudo o que vem a seguir.
Quando é que a seguradora tem de pagar?
Resposta rápida — 30 dias sobre o apuramento dos factos, não sobre a participação. Artigo 104.º.
O artigo 104.º é curto e decisivo: a obrigação do segurador vence-se decorridos 30 dias sobre o apuramento dos factos a que se refere o artigo 102.º
Leia com atenção o que está lá escrito. O prazo não conta desde a participação. Conta desde o apuramento.
É esta a folga de que lhe falámos. Enquanto a seguradora sustentar que ainda está a apurar, os 30 dias não começaram a correr. É por isso que a pergunta útil raramente é quando é que me pagam, mas sim o que falta apurar e porquê.
O que conta como apuramento dos factos
O artigo 102.º, n.º 1 obriga o segurador a satisfazer a prestação após a confirmação da ocorrência do sinistro e das suas causas, circunstâncias e consequências. O n.º 2 acrescenta que, consoante o caso, pode ser necessária a quantificação prévia dessas consequências.
Na prática, o apuramento acaba quando a seguradora tem em mãos tudo o que precisa para decidir. E é aqui que ganha valor pedir, por escrito, a lista exata do que ainda falta.
Uma seguradora que não consegue dizer o que falta dificilmente sustenta que ainda está a apurar.
A seguradora ainda não decidiu?
Enquanto disserem que estão a apurar, o prazo de 30 dias não corre. Vemos consigo em que ponto está o seu processo.
A seguradora pode exigir mais documentos?
Resposta rápida — Pode, desde que sejam informações relevantes para aquele sinistro. Artigo 100.º, n.º 3.
Pode, e o artigo 100.º, n.º 3 obriga-o a prestar todas as informações relevantes que lhe sejam solicitadas sobre o sinistro e as suas consequências.
O dever existe, mas tem limites que decorrem da própria norma:
- A informação pedida tem de ser relevante para o sinistro em causa
- Tem de respeitar ao sinistro e às suas consequências, não a matéria estranha ao pedido
- Pedidos sucessivos e repetidos do mesmo documento não prolongam legitimamente o apuramento
Responda sempre por escrito e guarde a data de cada envio. É essa cronologia que depois demonstra quando é que o apuramento ficou concluído.
Que fundamentos de recusa são legítimos?
Resposta rápida — Uma exclusão acordada, uma cobertura inexistente, um capital esgotado ou factos não confirmados. Nunca uma afirmação genérica.
A recusa tem de assentar em alguma coisa: uma exclusão acordada, uma cobertura que não existe na apólice, um limite de capital esgotado, ou factos que não se confirmaram.
O que não é fundamento suficiente é a afirmação genérica de que a situação não está coberta, sem indicação da cláusula concreta.
Recusa por exclusão contratual
Se a recusa invoca uma exclusão, peça a identificação da cláusula. E se a exclusão respeita a uma doença anterior ao contrato, lembre-se do artigo 216.º, n.º 1: as doenças pré-existentes conhecidas presumem-se cobertas, salvo exclusão acordada.
A matéria é tratada em detalhe na página sobre carência e doenças pré-existentes.
Recusa por falta de documentos
Não é propriamente uma recusa, é uma suspensão do apuramento. Distinga as duas coisas na sua resposta, porque têm consequências diferentes no prazo do artigo 104.º
Peça por escrito a lista completa e definitiva do que falta. Se a lista mudar a cada troca de correspondência, isso é em si um argumento.
Quanto tempo tem para reclamar o pagamento?
Resposta rápida — Cinco anos, contados de quando teve conhecimento do direito. Artigo 121.º, n.º 2.
O artigo 121.º, n.º 2 fixa em cinco anos a prescrição dos direitos emergentes do contrato de seguro, contados da data em que o titular teve conhecimento do direito, sem prejuízo da prescrição ordinária a contar do facto que lhe deu causa.
Cinco anos parecem muito tempo. Não são, quando a correspondência com a seguradora se arrasta e a prova médica envelhece.
Vale ainda reter uma regra que apanha muita gente de surpresa: nos termos do artigo 106.º, n.º 2, o fim do contrato não afasta a obrigação de pagar um sinistro anterior ou concomitante à cessação, ainda que tenha sido esse sinistro a causar o fim do contrato.
Reclamar à ASF ou ao CIMPAS: quando
Esgotada a via com a seguradora, existe caminho extrajudicial antes do tribunal. Veja como funciona a reclamação extrajudicial à ASF e ao CIMPAS.
Como se contesta uma recusa de reembolso
Resposta rápida — Reconstrua a cronologia e conte os dias desde o apuramento. Se passaram mais de 30, a obrigação está vencida.
Comece por reunir a apólice com as condições gerais e especiais, a participação que enviou com a data, toda a correspondência trocada, as faturas e recibos, e a recusa por escrito.
Depois trabalhe a cronologia:
- Quando participou, e dentro de que prazo — o do contrato ou o dos oito dias
- Que documentos lhe foram pedidos, e em que datas os enviou
- Em que momento a seguradora ficou com tudo o que precisava para decidir
- Quantos dias passaram desde esse momento
Se passaram mais de 30 dias sobre o apuramento e não houve pagamento, a obrigação está vencida nos termos do artigo 104.º Se a recusa invoca uma exclusão, o passo seguinte é verificar se essa cláusula lhe foi validamente comunicada.
Uma leitura da apólice ao lado da correspondência resolve quase sempre a dúvida sobre se vale a pena avançar. Um advogado de seguro de saúde faz essa leitura e diz-lhe o que tem em mãos.
Aviso legal: este conteúdo é informativo e não substitui aconselhamento jurídico — cada caso depende de circunstâncias concretas que só podem ser avaliadas em consulta. A informação reflete o quadro legal à data da última revisão. Para analisar o seu caso, contacte a QUOR.
Está à espera há mais de 30 dias?
Diga-nos a data do último documento que enviou e dizemos-lhe se o prazo venceu.
Avaliações
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Perguntas frequentes
Trinta dias sobre o apuramento dos factos, nos termos do artigo 104.º. O prazo não conta desde a participação.
Depende do prazo da apólice e das consequências do atraso. O artigo 100.º fixa o dever; a perda do direito não é automática.
Só informações relevantes para o sinistro, nos termos do artigo 100.º, n.º 3. Pedidos repetidos do mesmo documento não prolongam legitimamente o apuramento.
Não é obrigatório, mas a via extrajudicial costuma ser mais rápida e menos onerosa.
Não. O artigo 106.º, n.º 2 mantém a obrigação para sinistro anterior ou concomitante à cessação.
Cinco anos a contar de quando teve conhecimento do direito, nos termos do artigo 121.º, n.º 2.
DL 72/2008, artigos 100.º n.os 1 a 3, 102.º n.os 1 e 2, 104.º, 106.º n.º 2, 121.º n.º 2, 216.º n.º 1 · Versão consolidada em vigor, alterada até 2026-03-17.
