Dr.ᵃ Inês Azevedo · Advogada
cédula n.º 71978P
Sumário
- A lei portuguesa só limita a carência num caso: doenças pré-existentes, com o teto de um ano — artigo 216.º, n.º 2
- As doenças pré-existentes que já conhecia ao assinar presumem-se cobertas, salvo exclusão acordada — artigo 216.º, n.º 1
- Carências de parto, estomatologia ou cirurgia não são impostas por lei: são cláusulas contratuais
- A seguradora é obrigada a chamar-lhe a atenção para as carências antes de assinar — artigo 22.º, n.º 2
- Uma cláusula de carência não comunicada considera-se excluída do contrato — DL 446/85, artigo 8.º
- O ónus da prova da comunicação é da seguradora, não seu — DL 446/85, artigo 5.º, n.º 3
Assinou um seguro de saúde, precisou dele, e a seguradora respondeu que o período de carência ainda não tinha terminado. Ou que a doença já existia antes do contrato. As duas respostas soam definitivas. Nenhuma delas é automaticamente verdadeira.
A lei portuguesa diz muito menos sobre carências do que as seguradoras sugerem, e diz sobre pré-existências quase o contrário do que se assume. Esta página explica-lhe o que está escrito no regime jurídico do contrato de seguro, com o artigo ao lado de cada afirmação.
Sabemos que está a ler isto porque tem uma despesa por pagar e uma recusa em mãos. Vamos direitos ao que importa.
O que é o período de carência num seguro de saúde?
Resposta rápida — É o intervalo entre o início do contrato e o momento em que uma cobertura pode ser usada. A lei portuguesa não o define nem lhe fixa um limite geral.
O período de carência é o intervalo entre o início do contrato e o momento em que uma cobertura passa a poder ser usada. Durante esse intervalo paga o prémio, mas a seguradora não responde por aquela cobertura em concreto.
Convém dizer-lhe uma coisa que não costuma aparecer escrita: o regime jurídico do contrato de seguro não define período de carência. A expressão aparece uma única vez com valor normativo em todo o diploma.
Isso tem uma consequência prática direta. As carências que a sua apólice aplica a parto, estomatologia, cirurgia programada ou internamento não resultam da lei. São cláusulas que a seguradora escreveu e que aceitou ao assinar. E o que é contratual pode ser discutido.
A lei impõe algum limite à carência?
Resposta rápida — Impõe um só: carência não superior a um ano, e apenas para doenças pré-existentes. Artigo 216.º, n.º 2.
Impõe, mas num único caso. O artigo 216.º, n.º 2 permite que o contrato preveja um período de carência para a cobertura de doenças pré-existentes e fixa-lhe um teto: não superior a um ano.
É o único limite temporal que a lei estabelece em matéria de carências no seguro de saúde. Fora dele, o legislador não fixou máximos.
Na prática:
- Uma carência superior a um ano aplicada a uma doença que já tinha quando assinou é contrária ao artigo 216.º, n.º 2
- Uma carência de seis meses para parto não viola a lei, mas também não é imposta por ela — é cláusula contratual
- Se a apólice não fixar carência para determinada cobertura, não há carência a invocar
As doenças pré-existentes estão cobertas?
Resposta rápida — Sim, por regra. O artigo 216.º, n.º 1 presume-as cobertas. A exclusão é a exceção e tem de ter sido acordada.
Aqui está a inversão que quase ninguém escreve. O artigo 216.º, n.º 1 estabelece que as doenças pré-existentes conhecidas da pessoa segura à data da celebração do contrato se consideram abrangidas na cobertura convencionada, podendo ser excluídas por acordo em contrário, de modo genérico ou específico.
Leia devagar. A regra é a cobertura. A exclusão é a exceção.
Não basta, portanto, a seguradora afirmar que a doença é anterior ao contrato. Tem de mostrar onde é que essa exclusão foi acordada e que essa cláusula lhe foi validamente comunicada.
O que conta como doença pré-existente
O regime jurídico do contrato de seguro não define doença pré-existente. Não fixa critérios de diagnóstico, não distingue sintoma de patologia, não diz o que acontece quando a doença existia mas ainda não estava diagnosticada.
Essa definição vive na apólice de cada seguradora, e é por isso que varia tanto de contrato para contrato. É também por isso que a redação concreta da sua apólice importa mais do que qualquer regra geral que lhe digam ao telefone.
Quem tem de provar a exclusão
Não é de si que a lei a exige. O Decreto-Lei n.º 446/85, no artigo 5.º, n.º 3, coloca o ónus da prova da comunicação adequada e efetiva das cláusulas contratuais gerais no contratante que as submete à outra parte — a seguradora.
Numa disputa sobre uma cláusula de exclusão de pré-existências, é a seguradora que tem de demonstrar que lha comunicou em condições que lhe permitissem conhecê-la. Não é a si que cabe provar que não lha comunicaram.
A sua carência passa de um ano?
A lei só admite esse prazo para doenças pré-existentes. Lemos a sua apólice e dizemos-lhe se o limite foi ultrapassado.
A seguradora tem de lhe explicar a carência?
Resposta rápida — Tem. O artigo 22.º, n.º 2 obriga-a a chamar-lhe a atenção para exclusões, períodos de carência e regime de cessação, antes de assinar.
Tem, e o dever é expresso. O artigo 22.º, n.º 2 obriga o segurador a chamar a sua atenção, antes da celebração do contrato, para o âmbito da cobertura proposta, nomeadamente exclusões, períodos de carência e regime da cessação do contrato por vontade do segurador.
A lei não se contenta com a entrega das condições gerais. Usa a expressão chamar a atenção, o que é mais exigente do que disponibilizar um documento.
Se lhe entregaram um maço de condições gerais sem uma palavra sobre carências, o dever não foi cumprido, e o artigo 23.º faz o segurador incorrer em responsabilidade civil.
Uma carência que não lhe foi comunicada vale?
Resposta rápida — Não. O artigo 8.º do DL 446/85 exclui do contrato as cláusulas que não tenham sido comunicadas nos termos devidos.
O Decreto-Lei n.º 446/85 responde no artigo 8.º. Consideram-se excluídas dos contratos singulares as cláusulas que não tenham sido comunicadas nos termos do artigo 5.º, as comunicadas com violação do dever de informação de modo que não seja de esperar o seu conhecimento efetivo, e ainda as que, pelo contexto, pela epígrafe ou pela apresentação gráfica, passem despercebidas a um contratante normal.
Excluída significa que a cláusula não faz parte do contrato. Não é uma cláusula inválida que se discute: é uma cláusula que não chegou a entrar.
Três perguntas decidem quase sempre a questão:
- A cláusula de carência foi-lhe comunicada na íntegra, antes de assinar?
- Foi comunicada com antecedência e de modo a permitir o conhecimento completo?
- Estava visível, ou perdida no meio do articulado?
Carência no seguro de vida: onde se aplica
O seguro de vida segue regras próprias. Se o seu caso é de seguro de vida, veja quando a recusa do seguro de vida é legal.
O que fazer se lhe opuseram uma carência
Resposta rápida — Reúna a proposta, as condições recebidas, a data em que as recebeu e a recusa escrita. Depois confronte-as com os quatro pontos abaixo.
Antes de aceitar a recusa, reúna quatro coisas: a proposta que assinou, as condições gerais e especiais que recebeu, a data em que as recebeu e a comunicação escrita da seguradora a invocar a carência.
Depois, confronte a recusa com o que ficou dito:
- Carência superior a um ano sobre doença pré-existente → viola o artigo 216.º, n.º 2
- Apólice não exclui expressamente a pré-existência → vale a presunção do artigo 216.º, n.º 1
- Cláusula nunca comunicada em condições adequadas → excluída pelo artigo 8.º do DL 446/85
- Seguradora não chamou a atenção para a carência → incumpriu o artigo 22.º, n.º 2
Se pelo menos uma destas situações se verificar, a recusa é contestável. Um advogado de seguro de saúde consegue dizer-lhe em que medida, depois de ler a sua apólice.
Aviso legal: este conteúdo é informativo e não substitui aconselhamento jurídico — cada caso depende de circunstâncias concretas que só podem ser avaliadas em consulta. A informação reflete o quadro legal à data da última revisão. Para analisar o seu caso, contacte a QUOR.
Nunca lhe falaram da carência?
Diga-nos o que lhe entregaram antes de assinar e dizemos-lhe se a cláusula vale.
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Perguntas frequentes
A lei só fixa um máximo para doenças pré-existentes: um ano, nos termos do artigo 216.º, n.º 2. Para as restantes coberturas não existe limite legal.
Só se a exclusão tiver sido acordada. O artigo 216.º, n.º 1 presume as pré-existências conhecidas como cobertas.
A seguradora. O ónus é seu, por força do artigo 5.º, n.º 3 do DL 446/85.
Desde a data que a apólice fixar como início de vigência. A lei não regula este ponto.
Em regra sim, por ser contrato novo. A lei não impõe portabilidade de carências no seguro de saúde.
DL 72/2008, artigos 22.º n.º 2, 23.º, 216.º n.os 1 e 2 · DL 446/85, artigos 5.º n.os 1 a 3, 6.º e 8.º · Versões consolidadas em vigor: DL 72/2008 alterado até 2026-03-17; DL 446/85 até 2023-12-26.